Przewlekły ból kręgosłupa i nowoczesne metody leczenia

Według danych Polskiego Towarzystwa Badania Bólu aż 27 procent dorosłych Polaków cierpi z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych. Zignorowanie pierwszych sygnałów przeciążenia układu ruchu prowadzi do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym i wykluczenia zawodowego. Współczesna medycyna oferuje jednak zaawansowane terapie, które pozwalają odzyskać pełną sprawność. Sprawdź, jakie rozwiązania pomogą ci trwale wyeliminować ten problem.

Skuteczne metody walki z przewlekłym bólem kręgosłupa obejmują kompleksowe działania medyczne, fizjoterapeutyczne i psychologiczne, których celem jest trwała redukcja dolegliwości trwających powyżej trzech miesięcy. Terapia opiera się na precyzyjnej diagnostyce obrazowej, celowanej kinezyterapii, farmakoterapii oraz zabiegach małoinwazyjnych. Właściwie dobrany plan leczenia przywraca pacjentowi pełną funkcjonalność ruchową, eliminuje stany zapalne w obrębie tkanek miękkich i skutecznie zapobiega nawrotom tego obciążającego schorzenia.

Dlaczego dolegliwości bólowe pleców przechodzą w stan przewlekły

Światowa Organizacja Zdrowia definiuje ból przewlekły jako stan utrzymujący się nieprzerwanie lub nawracający przez okres dłuższy niż trzy miesiące. W przypadku schorzeń narządu ruchu granica między zwykłym przeciążeniem a trwałym uszkodzeniem bywa bardzo cienka. Pacjenci często bagatelizują pierwsze epizody ostrego bólu, ratując się ogólnodostępnymi środkami przeciwbólowymi. Takie postępowanie maskuje objawy, ale nie eliminuje mechanicznej przyczyny problemu, co toruje drogę do poważniejszych powikłań.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi medycznymi ostre epizody bólowe powinny ustąpić w ciągu kilku tygodni. Brak odpowiedniej interwencji fizjoterapeutycznej w tym oknie czasowym sprawia, że tkanki miękkie ulegają zwłóknieniu, a stawy międzykręgowe tracą swoją naturalną ruchomość. Organizm zaczyna kompensować uszkodzenia, przenosząc obciążenia na inne partie mięśni, co generuje kolejne ogniska zapalne i napędza błędne koło bólu.

Mechanizmy utrwalania się sygnałów w układzie nerwowym

Długotrwałe drażnienie receptorów bólowych prowadzi do zjawiska zwanego sensytyzacją ośrodkową. Układ nerwowy staje się nadmiernie wrażliwy na bodźce, które w normalnych warunkach nie wywołałyby żadnej reakcji. Nawet delikatny dotyk lub standardowy ruch zgięcia tułowia mózg interpretuje jako poważne zagrożenie, wysyłając silny sygnał bólowy. Zmiany te zachodzą na poziomie rdzenia kręgowego i kory mózgowej, tworząc trwałe ścieżki neuronowe utrwalające cierpienie pacjenta.

Osoba dotknięta sensytyzacją ośrodkową odczuwa dolegliwości niezależnie od aktualnego stanu tkanek. Nawet po wygojeniu pierwotnego urazu, na przykład po wchłonięciu się niewielkiej przepukliny krążka międzykręgowego, pacjent nadal zgłasza silny dyskomfort. Leczenie tego stanu wymaga zastosowania zupełnie innych metod niż w przypadku ostrego urazu mechanicznego. Lekarze sięgają wówczas po leki neuromodulujące, a fizjoterapeuci skupiają się na stopniowym odczulaniu układu nerwowego poprzez kontrolowaną ekspozycję na ruch.

Ukryte koszty zdrowotne i zjawisko starzenia się mózgu

Przewlekły ból kręgosłupa dewastuje organizm na wielu płaszczyznach, wykraczając daleko poza sam narząd ruchu. Badania przedstawione przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Badania Bólu dowodzą, że nieleczone dolegliwości bólowe powodują fizyczne zmiany w strukturze substancji szarej. Jeden rok życia z silnym, niekontrolowanym bólem odpowiada dziesięciu latom fizjologicznego starzenia się mózgu. Pacjenci tracą zdolność koncentracji, mają problemy z pamięcią i szybciej ulegają zmęczeniu intelektualnemu.

Koszty społeczne i ekonomiczne tego zjawiska są gigantyczne. Osoby zmagające się z przewlekłymi dolegliwościami pleców częściej zapadają na depresję, cierpią na bezsenność i wycofują się z życia społecznego. Z perspektywy zawodowej oznacza to wielomiesięczne zwolnienia lekarskie, spadek wydajności, a w skrajnych przypadkach konieczność przejścia na rentę inwalidzką. Szybka i trafna diagnoza pozwala zatrzymać tę kaskadę negatywnych konsekwencji, zanim zmiany w układzie nerwowym staną się nieodwracalne.

Diagnostyka obrazowa i funkcjonalna narządu ruchu

Skuteczna terapia zawsze rozpoczyna się od precyzyjnego zlokalizowania źródła problemu. Ból pleców jest jedynie objawem, za którym może kryć się kilkadziesiąt różnych jednostek chorobowych. Lekarz ortopeda, neurolog lub doświadczony fizjoterapeuta musi przeprowadzić wnikliwy wywiad medyczny, aby odróżnić niespecyficzne bóle przeciążeniowe od poważnych patologii strukturalnych. Aż 90 procent przypadków to bóle niespecyficzne, wynikające z zaburzeń biomechaniki, osłabienia gorsetu mięśniowego lub mikrourazów.

Proces diagnostyczny opiera się na dwóch filarach. Pierwszym jest ocena kliniczna, podczas której specjalista bada zakresy ruchomości, siłę mięśniową, odruchy ścięgniste oraz napięcie tkanek. Drugim filarem są badania obrazowe, zlecane w sytuacjach, gdy objawy sugerują uszkodzenie struktur nerwowych lub brak jest poprawy po wstępnym leczeniu zachowawczym. Nadmierne i nieuzasadnione kierowanie pacjentów na zaawansowane badania obrazowe często prowadzi do nadrozpoznawalności niegroźnych zmian zwyrodnieniowych, co niepotrzebnie potęguje lęk przed ruchem.

Identyfikacja czerwonych flag podczas wywiadu lekarskiego

Podstawowym zadaniem specjalisty podczas pierwszej wizyty jest wykluczenie tak zwanych czerwonych flag. Są to sygnały alarmowe sugerujące, że ból kręgosłupa ma podłoże onkologiczne, infekcyjne, zapalne lub wynika z poważnego urazu mechanicznego. Zignorowanie tych objawów opóźnia wdrożenie ratującego życie leczenia i może doprowadzić do trwałego kalectwa.

Do najpoważniejszych czerwonych flag wymagających pilnej interwencji medycznej należą:

• nagły spadek masy ciała bez wyraźnej przyczyny dietetycznej,
• zaburzenia czucia w okolicach krocza oraz wewnętrznej strony ud,
• problemy z kontrolowaniem zwieraczy pęcherza moczowego lub odbytu,
• współistniejąca gorączka sugerująca rozwijający się stan zapalny.

Wystąpienie chociażby jednego z powyższych symptomów stanowi bezwzględne wskazanie do natychmiastowej diagnostyki szpitalnej. W takich przypadkach lekarze omijają standardową ścieżkę leczenia zachowawczego i od razu zlecają zaawansowane badania obrazowe oraz laboratoryjne.

Rezonans magnetyczny i ocena biomechaniki ciała

Złotym standardem w obrazowaniu tkanek miękkich kręgosłupa jest rezonans magnetyczny. Badanie to pozwala precyzyjnie ocenić stan krążków międzykręgowych, rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych oraz więzadeł. Lekarz może dokładnie zmierzyć stopień ucisku przepukliny na struktury nerwowe, co jest kluczowe przy kwalifikacji do ewentualnego zabiegu operacyjnego. Tomografia komputerowa sprawdza się natomiast lepiej w ocenie struktur kostnych, na przykład przy podejrzeniu złamań kompresyjnych lub zaawansowanych zmian wytwórczych.

Samo zdjęcie obrazowe nie leczy pacjenta. Kluczowa jest diagnostyka funkcjonalna przeprowadzana przez fizjoterapeutę. Specjalista analizuje wzorce ruchowe pacjenta, sprawdza elastyczność powięzi i testuje stabilność centralną. Często okazuje się, że przyczyną przewlekłego bólu odcinka lędźwiowego jest zablokowany staw skokowy, przykurczone zginacze bioder lub nieprawidłowy tor oddychania. Usunięcie tych dysfunkcji przynosi natychmiastową ulgę, nawet jeśli rezonans wykazuje obecność zmian zwyrodnieniowych.

Fizjoterapia jako fundament powrotu do sprawności

Nowoczesna medycyna całkowicie odeszła od zalecania długotrwałego leżenia w łóżku pacjentom z bólem pleców. Zgodnie z wytycznymi unieruchomienie nie powinno trwać dłużej niż dwa do czterech dni. Brak ruchu osłabia mięśnie stabilizujące, pogarsza odżywienie chrząstek stawowych i nasila dolegliwości. Podstawą skutecznego leczenia jest wczesne wdrożenie celowanej kinezyterapii, która przywraca prawidłową biomechanikę i stymuluje naturalne procesy regeneracyjne organizmu.

Fizjoterapeuta dobiera metody pracy indywidualnie do stanu pacjenta. W ostrej fazie bólowej stosuje się techniki odciążające i pozycje ułożeniowe, które zmniejszają ucisk na korzenie nerwowe. W miarę ustępowania objawów wprowadza się ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy, poprawiające elastyczność tkanek i korygujące postawę ciała. Regularny, odpowiednio dawkowany ruch działa jak naturalny lek przeciwbólowy, stymulując wydzielanie endorfin i poprawiając ukrwienie uszkodzonych struktur.

Terapia manualna i celowana kinezyterapia

Wśród najskuteczniejszych metod walki z przewlekłym bólem kręgosłupa wymienia się terapię metodą McKenzie. Opiera się ona na dokładnym badaniu reakcji pacjenta na powtarzane ruchy. Terapeuta poszukuje kierunku ruchu, który powoduje centralizację bólu, czyli wycofywanie się objawów z kończyn w stronę kręgosłupa. Pacjent otrzymuje zestaw prostych ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu, co daje mu narzędzie do natychmiastowego radzenia sobie z nawrotami dolegliwości.

Inną wysoce skuteczną koncepcją jest metoda PNF, która skupia się na torowaniu nerwowo-mięśniowym. Terapeuta wykorzystuje naturalne, trójpłaszczyznowe wzorce ruchowe, aby odbudować prawidłową koordynację i siłę mięśniową. Z kolei terapia manualna pozwala na szybkie odblokowanie zablokowanych stawów międzykręgowych, rozluźnienie napiętych powięzi i zlikwidowanie punktów spustowych w mięśniach. Połączenie tych technik daje znakomite rezultaty nawet u pacjentów z wieloletnim wywiadem bólowym.

Bezpłatne programy wsparcia Narodowego Funduszu Zdrowia

Narodowy Fundusz Zdrowia aktywnie włącza się w profilaktykę i leczenie schorzeń narządu ruchu. Instytucja ta udostępniła pacjentom darmową aplikację mobilną „Moje Fizjo+”, która stanowi potężne narzędzie w walce z przewlekłym bólem. Aplikacja oferuje spersonalizowane plany treningowe, instruktaże automasażu oraz zestawy ćwiczeń poprawiających elastyczność i siłę mięśni. Użytkownik może samodzielnie pracować nad swoim zdrowiem w domowym zaciszu, korzystając z wiedzy certyfikowanych specjalistów.

Dodatkowo NFZ przygotował serię dwudziestu profesjonalnych filmów instruktażowych dostępnych bezpłatnie w internecie. Materiały te krok po kroku pokazują, jak bezpiecznie wykonywać ćwiczenia przywracające zakres ruchu, wzmacniające gorset mięśniowy oraz techniki relaksacyjne. Wykorzystanie tych ogólnodostępnych zasobów pozwala pacjentom kontynuować terapię po zakończeniu turnusu rehabilitacyjnego, co drastycznie zmniejsza ryzyko nawrotu dolegliwości i przejścia bólu w fazę przewlekłą.

Farmakologiczne i małoinwazyjne procedury medyczne

Gdy metody niefarmakologiczne okazują się niewystarczające, lekarze wprowadzają wsparcie farmakologiczne. Leki nie leczą mechanicznej przyczyny bólu, ale skutecznie wygaszają stan zapalny i przerywają błędne koło napięcia mięśniowego. Pozwala to pacjentowi na podjęcie niezbędnej aktywności fizycznej i rozpoczęcie rehabilitacji. Dobór preparatów zależy od natężenia bólu, wieku pacjenta oraz chorób współistniejących, a terapia powinna trwać możliwie najkrócej.

W przypadkach opornych na standardowe leczenie zachowawcze medycyna oferuje szeroki wachlarz procedur małoinwazyjnych. Zabiegi te wykonuje się w trybie ambulatoryjnym lub w ramach chirurgii jednego dnia. Charakteryzują się one wysoką skutecznością, minimalnym ryzykiem powikłań i szybkim czasem powrotu do pełnej sprawności. Stanowią doskonałą alternatywę dla rozległych operacji neurochirurgicznych, pozwalając wielu pacjentom uniknąć interwencji z użyciem skalpela.

Racjonalne stosowanie leków przeciwzapalnych i miorelaksantów

Lekami pierwszego rzutu w terapii bólu kręgosłupa są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Hamują one produkcję prostaglandyn, zmniejszając obrzęk i ból w obrębie uciśniętych korzeni nerwowych. W przypadku silnych skurczów mięśni przykręgosłupowych lekarze dołączają leki miorelaksacyjne, które obniżają patologiczne napięcie tkankowe. Terapię często uzupełnia się witaminami z grupy B, które wspomagają regenerację uszkodzonych osłonek mielinowych nerwów.

Stosowanie silnych leków opioidowych rezerwuje się wyłącznie dla najcięższych przypadków, gdy inne metody zawodzą. Dane Ministerstwa Zdrowia wskazują, że w 2023 roku ponad trzy miliony Polaków stosowało leki z tej grupy. Długotrwałe przyjmowanie opioidów niesie ze sobą ogromne ryzyko uzależnienia, rozwoju tolerancji oraz wystąpienia poważnych skutków ubocznych ze strony układu pokarmowego i nerwowego. Dlatego farmakoterapia zawsze musi iść w parze z aktywną rehabilitacją.

Termolesja i precyzyjne iniekcje nadtwardówkowe

Jednym z najskuteczniejszych zabiegów małoinwazyjnych jest blokada nadtwardówkowa. Lekarz, pod kontrolą rentgena lub ultrasonografu, wprowadza igłę w bezpośrednie sąsiedztwo uciśniętego korzenia nerwowego i podaje mieszaninę leku znieczulającego oraz silnego sterydu. Substancja czynna działa dokładnie w ognisku zapalnym, błyskawicznie redukując obrzęk i znosząc ból promieniujący do kończyny. Efekt zabiegu utrzymuje się od kilku tygodni do nawet kilkunastu miesięcy.

Dla pacjentów cierpiących na przewlekły ból pochodzący ze stawów międzykręgowych doskonałym rozwiązaniem jest termolesja, znana również jako ablacja prądem o częstotliwości radiowej. Procedura polega na celowym zniszczeniu drobnych gałązek nerwowych przewodzących sygnały bólowe ze zwyrodniałych stawów. Lekarz wprowadza specjalną elektrodę, która podgrzewa tkankę do temperatury około osiemdziesięciu stopni Celsjusza. Zabieg trwale wyłącza przesyłanie informacji o bólu, dając pacjentowi długotrwałą ulgę i możliwość powrotu do normalnego funkcjonowania.

Interwencje neurochirurgiczne w skrajnych przypadkach

Leczenie operacyjne kręgosłupa to ostateczność, po którą specjaliści sięgają dopiero po wyczerpaniu wszystkich metod zachowawczych. Statystyki pokazują, że zaledwie kilka procent pacjentów zmagających się z bólami pleców wymaga interwencji chirurga. Decyzja o operacji musi być starannie przemyślana, ponieważ każda ingerencja w struktury kręgosłupa niesie ze sobą ryzyko powikłań, takich jak infekcje, uszkodzenia nerwów czy powstanie blizn oponowych, które same w sobie mogą generować ból.

Współczesna neurochirurgia i ortopedia opierają się na technikach mikroskopowych i endoskopowych. Zastosowanie zaawansowanej optyki pozwala na wykonanie zabiegu przez minimalne nacięcie skóry, co drastycznie zmniejsza uszkodzenia okolicznych mięśni i więzadeł. Pacjenci po takich operacjach często wstają z łóżka już w pierwszej dobie po zabiegu, a ryzyko utraty krwi i zakażeń szpitalnych spada do absolutnego minimum.

Kwalifikacja do zabiegów operacyjnych

Istnieją sytuacje, w których operacja kręgosłupa musi zostać wykonana w trybie pilnym. Bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej interwencji jest zespół ogona końskiego, objawiający się opadaniem stopy, zaburzeniami czucia w okolicy krocza oraz utratą kontroli nad oddawaniem moczu i kału. Zwłoka w odbarczeniu struktur nerwowych w takim przypadku prowadzi do nieodwracalnego kalectwa. Pilnej operacji wymagają również pacjenci z postępującym niedowładem kończyn.

Wskazania względne obejmują sytuacje, w których przewlekły ból promieniujący do kończyny nie ustępuje mimo wielomiesięcznej, intensywnej rehabilitacji i farmakoterapii, a badania obrazowe jednoznacznie potwierdzają ucisk na korzeń nerwowy. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest wówczas mikrodyscektomia, polegająca na usunięciu fragmentu krążka międzykręgowego uciskającego nerw. W przypadku zaawansowanej niestabilności kręgosłupa chirurdzy przeprowadzają zabiegi stabilizacji, łącząc sąsiadujące kręgi za pomocą tytanowych śrub i prętów.

Proces rekonwalescencji i powrót do aktywności zawodowej

Udany zabieg operacyjny to zaledwie połowa sukcesu. Ostateczny wynik leczenia zależy od rygorystycznego przestrzegania zaleceń pooperacyjnych i zaangażowania pacjenta w proces rehabilitacji. W pierwszych tygodniach po operacji obowiązuje bezwzględny zakaz dźwigania, schylania się i wykonywania gwałtownych ruchów rotacyjnych. Pacjent uczy się nowych, bezpiecznych wzorców wstawania z łóżka, siadania i wykonywania codziennych czynności higienicznych.

Właściwa rehabilitacja pooperacyjna rozpoczyna się zazwyczaj po zdjęciu szwów i wygojeniu rany. Fizjoterapeuta skupia się na mobilizacji blizny, aby zapobiec powstawaniu zrostów tkankowych. Następnie wprowadza się ćwiczenia izometryczne i stopniowo odbudowuje siłę mięśni stabilizujących tułów. Powrót do pracy biurowej jest możliwy zazwyczaj po sześciu do ośmiu tygodniach, natomiast osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną muszą liczyć się z kilkumiesięcznym okresem rekonwalescencji lub koniecznością zmiany profilu zawodowego.

Codzienna profilaktyka i ergonomia środowiska pracy

Najlepszą metodą walki z przewlekłym bólem kręgosłupa jest niedopuszczenie do jego powstania. Profilaktyka opiera się na świadomym zarządzaniu własnym ciałem w przestrzeni domowej i zawodowej. Współczesny tryb życia, zdominowany przez wielogodzinne siedzenie przed ekranami komputerów i smartfonów, wymusza nienaturalne pozycje, które dewastują biomechanikę układu ruchu. Wprowadzenie drobnych modyfikacji w codziennych nawykach przynosi spektakularne efekty zdrowotne.

Kluczem do sukcesu jest regularna, umiarkowana aktywność fizyczna. Pływanie, szybki marsz, jazda na rowerze czy nordic walking doskonale dotleniają tkanki, poprawiają elastyczność powięzi i wzmacniają mięśnie głębokie. Kręgosłup uwielbia ruch i zmienność pozycji. Nawet najlepiej zaprojektowane, najdroższe krzesło biurowe nie uchroni przed bólem, jeśli pracownik spędzi w nim osiem godzin bez żadnej przerwy na rozruch.

Optymalizacja stanowiska komputerowego i techniki podnoszenia ciężarów

Ergonomia pracy biurowej to absolutna podstawa w zapobieganiu przeciążeniom odcinka szyjnego i lędźwiowego. Prawidłowo zorganizowane stanowisko wymusza zachowanie naturalnych krzywizn kręgosłupa i minimalizuje napięcie mięśniowe.

Aby chronić kręgosłup podczas pracy i codziennych obowiązków, wdróż następujące zasady:

• utrzymywanie monitora na wysokości wzroku w celu odciążenia odcinka szyjnego,
• stosowanie podparcia lędźwiowego wymuszającego naturalną lordozę,
• podnoszenie ciężkich przedmiotów wyłącznie z przysiadu przy prostych plecach,
• regularne przerwy na krótki ruch po każdych czterdziestu minutach pracy siedzącej.

Równie ważna jest technika wykonywania prac domowych. Odkurzanie, mycie podłóg czy wyciąganie zakupów z bagażnika samochodu to czynności, podczas których najczęściej dochodzi do ostrych incydentów bólowych. Świadome napinanie mięśni brzucha i unikanie jednoczesnego zgięcia i rotacji tułowia drastycznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia krążków międzykręgowych.

Rola wsparcia psychologicznego w procesie leczenia

Przewlekły ból kręgosłupa to problem interdyscyplinarny, w którym psychika odgrywa równie ważną rolę co anatomia. Pacjenci cierpiący z powodu wielomiesięcznych dolegliwości często rozwijają kinezjofobię, czyli paniczny lęk przed ruchem. Wierzą, że każda aktywność fizyczna pogłębi uszkodzenia ich kręgosłupa. Ten mechanizm obronny prowadzi do skrajnego usztywnienia ciała, atrofii mięśniowej i paradoksalnego nasilenia dolegliwości bólowych.

W takich sytuacjach nieocenioną pomocą służy terapia poznawczo-behawioralna. Psycholog pomaga pacjentowi zrozumieć mechanizmy powstawania bólu i przełamać błędne przekonania na temat własnego ciała. Chory uczy się technik relaksacyjnych, metod radzenia sobie ze stresem i stopniowo odzyskuje zaufanie do swojego organizmu. Połączenie wsparcia psychologicznego z profesjonalną fizjoterapią daje najwyższy odsetek trwałych wyleczeń w grupie pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi.

FAQ

Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące skutecznych metod walki z przewlekłym bólem kręgosłupa.

Jak długo musi trwać ból kręgosłupa aby uznać go za przewlekły?

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia ból uznaje się za przewlekły, jeśli utrzymuje się nieprzerwanie lub nawraca przez okres dłuższy niż trzy miesiące. Wymaga on wówczas wdrożenia specjalistycznego leczenia, ponieważ zwykłe środki przeciwbólowe przestają być skuteczne.

Czy aplikacja Moje Fizjo+ jest w pełni darmowa dla pacjentów?

Tak, aplikacja mobilna Moje Fizjo+ przygotowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest całkowicie bezpłatna. Zapewnia ona dostęp do spersonalizowanych planów treningowych, instruktaży automasażu oraz ćwiczeń opracowanych przez certyfikowanych fizjoterapeutów.

Jakie objawy towarzyszące bólowi pleców wymagają pilnej wizyty u lekarza?

Natychmiastowej konsultacji medycznej wymagają tak zwane czerwone flagi, do których należą: zaburzenia czucia w okolicach krocza, problemy z trzymaniem moczu lub kału, opadanie stopy oraz nagły spadek masy ciała. Mogą one świadczyć o poważnym uszkodzeniu neurologicznym lub rozwijającym się procesie nowotworowym.

Czy każda przepuklina krążka międzykręgowego wymaga operacji chirurgicznej?

Nie, zdecydowana większość przepuklin krążka międzykręgowego ulega samoistnemu wchłonięciu lub zmniejszeniu pod wpływem odpowiednio dobranej fizjoterapii. Zabieg operacyjny rozważa się dopiero wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów przez kilka miesięcy lub gdy pojawiają się ubytki neurologiczne.